Peter Wiedemann 著

姚克 译

译者按

我一直想给学生讲 “如何成为一名优秀的眼外科医生” 这堂课，但一直找不到一个抓手，直到我的好朋友，国际眼科理事会前任主席、我们AOPR 期刊副主编Peter Wiedemann教授写信问我，他想借AOPR 期刊和年轻人谈谈这个话题。我欣喜万分，答应他收到文章后在第一时间刊出，并答应他由我自己亲自翻译，推送给世界受众最多的中国眼外科导师和年轻的医生们。

Wiedemann 教授两年前卸任了国际眼科理事会主席，一年前又从德国Leipzig大学眼科主任的位置上退了下来，他说 “现在时间允许我静静思考这些问题，虽然对于学术期刊来说这不是一篇科学论文，但这关乎我们未来一代眼科医生的成长”。这肺腑之言极好地说出了我们这辈人心里想说的话。我们也已经到了思考今后自己可能要做手术请谁做的问题，所以今天把这篇译文推送给大家，以飨读者、年轻医生和立志成为外科医生的年轻人。由于译者觉得翻译仓促，尚不能真正表达作者内心世界的一些东西，有些只能意会，仅供大家参考或直接阅读我们AOPR期刊原文。

姚克

2023年3月25日

前言

好的外科医生对病人来说至关重要。一个优秀的外科医生应兼备丰富的专业知识、熟练的操作技能和端正的行医态度。在人工智能和机器人技术盛行的时代，传统的外科医生培训似乎已经过时了。然而真的如此嘛？在此，我分享了一些如何成为一名优秀的眼科医生的想法，可能对其他外科领域也适用。

我在德国科隆大学眼科医院担任住院医师期间，院长Hellmut Neubauer和Klaus Heimann 教授教给我们三个原则：1. 你可以教任何人做手术；2. 不是每个人都会成为“专家”；3. 只会做手术是远远不够的。通俗来说，手术技术是可以学习的，但真正掌握这门技术甚至可以使它成为一门艺术，同时需要注意仅仅靠常规手术操作并不能确保医疗质量。眼科手术是一门精细的技术，需要更加精准的操作，而想要成为一名眼科“专家”，则必须要具备一些特定条件并获得相应的培训。

1.前提条件

1.1身体素质

虽然每个人都可能通过学习成为一名眼科医生，但是，一些身体条件将有助于你快速成为一名眼科“专家”。首先，你需要四肢灵活。眼科显微手术是需要双手双脚协同操作，手的灵活性更是重要。“左右逢源”是外科医生的一个理想状态。玻璃体切除术之父罗伯特-马切莫（1933-2009）曾用火柴棒测试双手灵巧性。对于习惯用右手的人来说，更高级的测试是用左手使用筷子。另外，应该用双手同时练习来加强双手的灵巧性。其次，你需要有正常的立体视觉和色觉，在手术中正确感知操作深度和红光反射。这些身体素质的不足可以通过特殊的训练来改善。

1.2 心态要求

要成为眼科“专家”，不仅需要灵活的双手和良好的视力，心态也同样甚至更为重要，仅有天赋是不够的。正如Theodor Fontane所说：“每个人都能拥有天赋，天赋是对孩童的一项馈赠，但唯有后天努力才能获得成长，唯有勤奋才能成就天才。”比灵巧的双手更重要的是心态。想要成长为一名眼科“专家”，医学生们应具备优秀的心理素质。

1.3 渴望学习并刻苦训练

你必须专注于学习，通过不断复习来寻找不足和理解知识点，并不断练习来提高你的技能。因此，你的决心、热忱和坚持至关重要，在学习时积极、专注、摆脱外界干扰，完全沉浸其中。而要在任何领域成为专家，丰富的经验和认真练习至关重要，要做到目标明确，认真专注并长时间坚持投入。手术技术的娴熟取决于长期不断的系统训练。

1.4 手术规划能力

手术是一个连续决策的过程，术前规划是手术成功的关键。优秀的外科医生会花时间考虑手术前后的每一步。外科专家Hans Goldmann和Hellmut Neubauer都主张要有完备的术前规划才能取得成功。Hans Goldmann（1935-1968年任瑞士伯尔尼大学眼科医院院长）写道：“我并非天生就拥有完美的的手术技艺。因此，在进行手术时，我都会仔细思考每个步骤，并试图理解它。” Hellmut Neubauer（1966-1986年任科隆大学眼科医院院长）指出：“外科医生事先应考虑到每一台手术可能发生的所有意外情况。在罕见的、可预见的棘手情况下，我习惯把一切都画在纸上，详细到仪器的选择，这样可以尽可能免受外界的干扰。”你能力越高，你的自主性就越大。

1.5 注重细节和质量

细节决定成败。手术失败往往因为最初一个小的失误而造成严重的后果。因此，注重细节至关重要。Eisner的《眼科手术》一书解释了眼科手术的复杂性，包括详细了解手术场地的准备、器械的使用以及压力装置的重要性，有助于手术医生做出正确判断，并获得更好结果。我父亲在我小时候就教导我，在解决重大难题时要耐心且谨慎，眼科手术亦是如此：不要使用蛮力。只有通过良好的手术技艺才能完成一台高质量的手术。器械和技能是一名外科医生手术的关键因素，但更为重要的是要清楚认识自己的能力。“有洞察力、能承认自己的不足，就能更接近完美。”然而，追求完美不应该是你的主要目标，远离随意，努力做到更好，是保证质量的必要条件，外科医生应以此为目标。

1.6 规范行为与尊重

初学者应该具备本领域的基本知识和一点自信。做好术前准备工作是确保手术成功的关键：在进入手术前应熟练操作显微镜，坐姿正确。年轻的外科医生不应单独操作，而应在导师的指导与纠正下开始手术生涯。另外，要在手术室里保持友好、礼貌、安静、有团队意识，并且尊重病人。

2.外科医生的培训

2.1 外科学习：概述

要成为一名优秀的外科医生，首先要掌握必要的基础知识，其次必须了解手术适应症和干预措施，通过观察、实践和研究获得经验，并从他人身上获取教训。纸上得来终觉浅，与其自己摸着石头过河，不如向别人学习，请前辈们指导，自己钻研和模仿优秀的范例（通过视频学习或现场观摩），这样才可以在外科实践中快速的成长。当一个人对自己所学的知识感到自满且享受舒适圈时，就会陷入平庸的境地。持续的医学教育和自我钻研是一名外科医生不断进步的必经之路。

循证医学将研究证据、临床专业知识和病人的临床表现结合起来，不断优化医疗实践。它基于现有的临床观测指标，探索新技术和新方法的疗效，从而推动医疗技术的发展。对于尚不能量化的临床指标，如理想的周边玻璃体切除量，建议在术中观察和评估。目前可以实现对手术过程的深入观察，从而分析不同患者间手术流程的差异性。

邓宁-克鲁格效应是一种认知偏差现象，指的是能力低的人会高估自己的能力，而能力高的人会低估自己的能力。它可以通过自我评估与实际表现来衡量。为确保初学者达到一定的标准，应用国际标准化工具是行之有效的。例如，国际眼科理事会制定的《眼科手术能力评估准则(ICO-O-SCAR)》。此外，即使所有外科医生都有较好的表现，但手术技巧也始终存在差异，因此须由同行进行评估以确保手术达到令人满意的效果。外科医生需在他们的职业生涯中不断学习和提升技能，努力达到他们在专业知识和手术技术的最高点。

2.2 手术技能培训

外科培训是标准化和结构化的，新人需要使用模拟器来达到阶段性目标并不断提高成绩。成为一名外科医生是一个漫长的过程，需要坚持不懈并保有热情。从简单到复杂的手术，都要仔细规划。每台手术都有一个指标，能够衡量你是否达到标准（例如，撕囊、视网膜裂孔定位或剥膜）。记录和观看手术视频，在有疑问时寻求帮助并不断练习是成功的关键。此外，外科医生应熟悉不同的技术，并选用最合适和最安全的手术方式。

2.3 学生和导师

学生是成为外科医生必经阶段，导师可以与学生讨论讲解每台手术的经验和注意事项。通常学生面临的大多数挑战并不是来自于学习挑战性的知识，而是来自于导师的压力。作为一名年轻的外科医生，在获得导师的允许进行手术的同时，要时刻认识到自己的不足并不断改进。

充分准备和刻苦练习是手术成功的关键。一台成功的手术不仅能让你学到知识，还能帮助你逐渐形成条件反射和肌肉记忆。仅依靠看手术视频学习是不够的，因为获得经验和专业知识不仅仅是熟悉手术流程而已。年轻医生很难判断自己是否完全掌握，这时候就需要导师的反馈。在学习过程中，应尊师重道，向自己钦佩尊敬的导师学习，会有更大的前进动力，达到最佳效果。

如今，导师与学生的临床教学受到了日间手术的挑战，学生在临床操作中学习的机会减少了。要成为优秀的外科医生，就必须不断突破自己的上限，就把一切都交给你的努力和时间吧！

2.4 书籍、视频、模拟器

一本系统全面的专业书籍可以为你自学打下坚实的基础，重点明确，条理清晰，同时配合图文视频有助于更好的理解知识点。观看手术视频则可以让你学习到很多手术技巧和并发症的处理方式。手术训练模拟工具可以让你练习手术技能，但尚无证据表明虚拟现实练习比传统练习更好。

3.怎样才能成为一名优秀的外科医生

3.1 优秀外科医生的特点

专家级的外科医生拥有高超的手术技术、准确的判断力、丰富的临床经验和工匠精神。眼科手术的特点之一是手术效果即时可见，因此你的病人和同行就能辨别你的工作是否出色。你的日常工作就可以反映你的水平——专家可以辨别各种错综复杂的情形并轻松应对，能熟练的使用各种器械和辅助技术，然而，即使没有这些，一名出色的外科医生也能顺利完成手术。

“成为专家”是一个过程，而不是终点。这个过程需要他人指导、实践、奉献、用心和追求卓越。不良的生活方式、无效的学习和教学、缺乏斗志、懒惰、徘徊不定和虚荣心都会阻碍你的前行。这个过程永远不会结束，也不可能略过其中任何一段。我们永远可以向他人学习，那些停滞不前的人将止步途中。

声誉脆弱，维护不易。有一种观点认为外科手术的价值是由该手术项目决定的，而不是由外科医生的手术技能或手术对患者的影响决定的。然而，只有当所有医生都具有同等能力时，这样的评价体系才合理。众所周知，这种观点是错误的。与能力较弱的外科医生相比，拥有较好手术技能的外科医生可以为患者提供更好的结果。

有一些外科医生热衷于炫耀自己的能力。John Taylor（1708-1772）是一位技术娴熟的眼科医生，因曾为德国著名音乐家巴赫（J.S Bach，1685-1750）动过手术，便在他的随行马车上镌刻了“给予视力就是给予生命”的字样作为自我宣传。莱比锡眼科医院首任院长Friedrich Philipp Ritterich（1782-1866）认为，一位技术娴熟且有医德的外科医生应专注于医疗本身，而不是自我营销或者骄傲自满。我本人非常赞同他的观点。

3.2 以患者为中心

要始终铭记患者是你的“上帝”。要公平和诚实的对待患者，并获得他们的肯定，而不是只关注图像（OCT）、检查结果或疾病本身，要关注患者的心理，始终把患者的需求放在第一位。

确保患者了解手术的目标和结果。患者应该在你的详细介绍后主动要求进行手术，而不是被动告知。告知他们的疾病可能需要多次手术，并尽全力去完成每次手术。善始令终，第一次手术解决问题的机会最大，此后每增加一次手术，成功的几率就会降低。

应该像给自己做手术那样给患者做手术，并在手术完成后，对手术有新的认识，充分理解什么是好的手术。因此，一个医生被誉为“资深专家”，不是因为他研究过大量手术案例，而是他身经百战，经验丰富。

3.3 明确适应症

术前规划、术后管理以及与病人的良好沟通是手术成功的关键。对医生而言，明确手术适应症是至关重要的。经济因素有时会影响医生的选择，判断何时给病人做手术需要反复斟酌，延迟手术有时是更好的选择。“白内障如果影响了病人的生活就应进行手术，而不应完全取决于医生”（托马斯-诺伊汉），这句格言现在比以往任何时候都更有意义。

3.4 失误的预防和处理

应避免发生失误。医生需区分可预防的、复杂的、与新技术和新方法相关的失误。简单的失误，如送错手术室，是可避免的；复杂的失误主要发生于手术过程中的重要紧急情况；新技术和新方法相关的失误是不可避免的，如Machemer探索开发的玻璃体切割术。手术核查表有助于避免失误发生。外科医生的团队必须受到良好培训和充分准备，可以防止许多失误的发生。通过这些方法，外科医生可以将手术失误的风险降到最低。

一个优秀的外科医生能够高效地处理各种失误并且不产生新的问题。处理问题的方式比其本身更重要。在面临挑战时，要保持冷静，谋定而后动。事情总会有一个解决方案，处理复杂问题后的复盘将会使你获益匪浅（我可以做什么？什么可控？什么是不可控的？）。

3.5 手术的质量和数量

在手术价值方面，质量通常不如数量。手术的质量主要取决于外科医生的能力、判断力、经验和实施该类手术的数量。第一次手术或第N次手术，对各种手术方案的了解以及应对复杂情况的能力，都是手术成功的关键。

而在白内障患者较多的发展中国家，开展大量白内障手术改善患者视力、降低并发症发生率，是非常有价值的。虽然手术数量多并不一定能使所有病人视力得到进一步改善，但你的经验和技能可以在手术实践中逐渐得到锻炼。短期的手术实践使你变得敏锐，多年的刻意练习使你变得熟练，而职业生涯的总体手术数量使你更具智慧。

3.6 自我更新

保持好奇、乐于提问对你的进步至关重要。随着你的自我更新，曾经令你感到新奇的事情逐渐变得寻常。自我更新的过程包含学习新的知识、归纳总结和不断复习被遗忘的知识。保持思维敏捷、思想开放是很重要的。积累太多旧知识会降低你学习新事物的敏感度，一些工作以外的兴趣爱好则有助于激发你学习新知识的兴趣。因此，工作之余的兴趣爱好有助于不断的自我更新。

3.7 外科学习是医学教育体系的一个功能

由于眼科手术的专业性，眼科从普通外科中分离出来。随着眼科学知识体系的逐步完善，眼科手术已发展为多个亚专科。因此一旦有了详细的手术指导，你就能学习眼科各个亚专科的手术方法。

外科医生所在的医学教育体系，影响着他的决策和后续的发展。外科学习的初始阶段是最困难的。在缺乏正式的外科培训体系的国家，初学者面临更多的挑战。学习意愿、目标性、规划性和导师的指导，是学习外科的必要条件。学习资源、计划、执行力、激情、热情和精力也起着很大的作用。

4.总结

即使未来机器人取代了某些功能，了解并改善手术条件也将使外科医生和病人受益。要成为一名合格的外科医生，良好的心态和优秀的手术技能是必备的。一个优秀的外科医生需要有强健的体格来应对夜以继日的工作，有对学习的耐心和毅力，有帮助病人的热情和面对失败与挫折的智慧，逐步成为外科手术团队的重要组成部分，规划手术流程，不断练习并精进，日臻完美。

大师级的外科医生拥有专业知识，善于观察，具有创新性，能够识别复杂的临床问题，提出重要问题并加以改进，传播知识和培养未来的外科医生。

Peter Wiedemann教授简介

德国莱比锡大学眼科医院荣休院长

德国莱比锡大学眼科学系荣休主任

国际眼科理事会（ICO）前任主席

AOPR期刊副主编

Peter Wiedemann教授是国际著名的眼科医生，德国莱比锡大学眼科学教授，国际眼科科学院院士，德国科学院院士。1993-2021年任德国莱比锡大学眼科医院院长、莱比锡大学眼科学系主任。曾任国际眼科理事会（ICO）主席，国际眼科科学院（AOI）秘书长，2012、2014世界眼科大会（WOC）学术委员会主席，欧洲眼科学会常务理事，德国眼科学会主席。Peter Wiedemann教授是世界公认的眼底病视网膜专家，对增殖性玻璃体视网膜病变、年龄相关性黄斑变性、视网膜中央静脉阻塞、近视和糖尿病性视网膜病变，以及视网膜色素上皮或Muller细胞在视网膜疾病中的作用等都有较为深入的临床与基础研究。迄今发表学术论文400余篇，主编、参编包括《RETINA（第五版）》在内的著作8部。

姚克教授简介

浙江大学教授，博士生导师，国际眼科科学院院士，浙江省特级专家，中华医学会眼科学会主任委员，是国内眼科学的领军人物。现任浙江大学眼科医院院长、浙江大学眼科研究所所长、附属二院眼科中心主任，并担任亚太白内障及屈光手术学会（APACRS）主席，国际眼科理事会（ICO）常务理事，亚太眼科学会（APAO）中国区负责人，亚太眼科学院（AAPPO）理事，国际人工晶体植入俱乐部（IIIC）会士，中华医学会常务理事，中国医师协会常务理事，中华医学会国际交流与合作及港澳台事务专家委员会副主任委员，中华医学会眼科学分会白内障及屈光手术学组组长，浙江省医学会会长等。